Протезирование зубов при помощи имплантации. Точность - вежливость королей!

Часть первая

Установка имплантата уже давно стала обыденностью и рутиной. Уже не найти стоматологических клиник, которые обходятся без нее. Но несмотря на это, процедура установки имплантатов отнюдь не стала простой и безопасной. Причин достаточно много. Тут и ограниченное пространство для работы, и близость различных систем как кровеносных, так и нервных, тут же рядом пазухи носа, гайморовы пазухи, а еще невидимые глазу корни зубов. 

Просто представьте себе, что нужно вкрутить в стену шуруп диаметром 3-4 мм. И у вас нет проекта, а там достаточно плотно и недалеко от поверхности располагаются тонкие провода электрики, трубы с водой, да еще и стена в разных местах имеет различную толщину... Усилим картину? Винт должен быть при этом вкручен так, чтобы с него ничего не падало, и чтобы он выдержал нагрузку. Во как! Хорошо, когда от строителей и дизайнеров осталась рабочая документация. Но с небесной канцелярии вместе с нами не спускают чертежи и проектную документацию на наше тело. Жаль...

В нашей стоматологии ВитАрт есть такой метод исследования как КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография. Данное исследование создает изображение тела в трехмерном пространстве. И уже нет никаких проблем увидеть анатомию и особенности различных систем. 

Часть вторая

Мы выкрали шпионским путём чертежи нашего тела при помощи томографии и теперь наступает этап планирования. И тут нас может настигнуть неандерталец и стукнуть дубинкой по голове... Почему? Все очень просто - в погоне за упрощением, ускорением, и ещё чем-то, объемную информацию с томографии нарезают на слои и печатают на пленке или бумаге. А дальше к этому допотопному формату передачи медицинских изображений прикладывают линейки, шаблоны на прозрачной подложке (лекала так сказать) и пытаются что-то спланировать. То есть нарушают наш первый совет! Мы все помним уроки черчения из школьной программы. А некоторые, закончившие ВУЗы, даже помнят начертательную геометрию. И что мы почерпнули из этих знаний? Что плоскости и линии отображаются в двух измерениях, а объемные предметы – в трех измерениях. Помните чертежи в школе, когда в трех разных двухмерных системах координат рисовали проекции трехмерного предмета?

Вот так и у нас в клиниках ВитАрт - получив трехмерное изображение челюстей, мы его разбиваем на проекции (реформаты). По ним уже проводим измерения и планирования. Но, в отличие от школьных чертежей, мы работаем на компьютере и каждую проекцию можем сдвинуть (переместить, пролистать). Это открывает широкие возможности как в диагностике, так и в планировании. Естественно, что нынешнее программное обеспечение не отстает от требований современного мира, и уже около двух десятков лет мы имеем возможность в исследовании КЛКТ разместить виртуальные имплантаты, подвигать и наклонить их в поисках лучшего положения и, самое главное, увидеть это все в 3D-изображении. Так сказать, заглянуть за ширму и изнутри увидеть всю ситуацию! В стоматологической клинике ВитАрт установка имплантатов и дальнейшее протезирование планируется именно так. 

Часть третья

Размещение имплантата как виртуально, так и во время самой операции, может подчиняться двум обстоятельствам. Первое - это наличие достаточного объема костной ткани (кости челюсти) для размещения имплантата - вынужденное хирургическое положение. Второе - это необходимость учитывать функцию имплантата, а именно замещение отсутствующего зуба - ортопедическое положение. Иными словами, шуруп, вкрученный в стену должен выдержать нагрузку и при этом не разболтаться, не сломаться, и не испортить стену вокруг себя. Ровно такие же задачи стоят у имплантата. 

Зубы имеют вертикальную нагрузку при смыкании челюстей и боковые нагрузки при жевании. Поэтому задача имплантата – выдержать такие нагрузки, прижиться в кости, не сломаться и прослужить долго. При установке имплантата в вынужденное хирургическое положение (по старинке «на глазок», не планируя на компьютере) может возникнуть ситуация, когда врачу ортопеду придется делать сложную конструкцию, которая будет заведомо недолговечной. Причин много, но основные две. Первая - неправильное распределение жевательной нагрузки на имплантат. В этом случае он будет раскачиваться и либо сломается в месте соединения с коронкой, либо кость вокруг имплантата начнет убывать и со временем он выпадет. Вторая причина заключается в форме коронки, которая может привести к застреванию пищи под десной, образованию зубного налета и камня на шейке имплантата. Далее колония микроорганизмов проложит себе дорогу внутри кости вокруг имплантата, что и приведет к его отторжению. 

В наших клиниках ВитАрт мы планируем установку имплантатов в ортопедически правильное положение при помощи компьютерных программ. Огромное количество параметров учитывается при таком планировании: расстояние от зубов до имплантата, расстояние до нерва или до пазух, расстояние между имплантатами, толщина и высота кости, угол наклона, соотношение длины имплантата и высоты коронки, параллельность имплантатов и многие другие параметры. Такой подход дает возможность существенно увеличить срок службы нового зуба. Важность этапа планирования невозможно недооценить. Благодаря современным компьютерным технологиям мы можем быть уверены за конечный результат. Нередко бывают ситуации, когда правильное ортопедическое положение невозможно по причине утраты объема костной ткани у пациента. И опять-таки на компьютере, используя трехмерные модели, полученные при помощи Компьютерной Томографии, наша команда врачей планирует манипуляции по увеличению объема кости. Такое планирование помогает существенно снизить время проведения операции, потому что все решения были приняты на этапе планирования, а не во время самой операции. 

Часть четвёртая

И последняя часть этой статьи о переводе этапа планирования в этап имплантации, которая даст 100% результат. Когда все спланировано на компьютере, выверены все нюансы, выбрана позиция имплантата, которая позволит ему прослужить очень долго, остается один вопрос - как такой план воплотить в жизнь? Все очень просто! Там же на компьютере специалисты ВитАрт моделируют хирургический шаблон для имплантации по виртуальному планированию. Шаблон представляет собой накладку на зубы или десну, в котором имеются направляющие отверстия с гильзами для фрезы. После моделирования трехмерная цифровая модель шаблона передается на печать в 3D принтер, который из биосовместимого полимера выращивает физическую модель хирургического шаблона и туда впрессовываются гильзы. Только так можно воплотить в жизнь запланированную установку имплантатов.

И не путайте настоящий хирургический шаблон с техническим/ортопедическим шаблоном (который при этом могут назвать тоже хирургическим), но делает его обычный техник в обычной лаборатории. Такие шаблоны делаются только на гипсовой модели. Без томограммы и понимания состояния костной ткани. Зубной техник моделирует на гипсовой модели из воска зуб, обжимает пластиной делает капу, и в капу вставляет гильзу для фрезы.  Таким образом хирург на операции получит правильное ортопедическое направление имплантата, но без учета объема кости, наличия нервных каналов, пазух, корней соседних зубов и прочего. Риск в таком планировании слишком велик...

Эпилог

Мы на этапах консультации, к сожалению, не редко слышим от своих пациентов: «а вот сестре/папе/дочери/другу делали без шаблона и у него/нее все ок»... Да, делают и не мало. Но что бы вы выбрали для себя - сделать «на глазок» или заранее все спланировать, предусмотреть все последствия, рассчитать все нагрузки? Если уже говорить о сравнении, то использование хирургических шаблонов приводит к уменьшению времени операции вдвое как минимум и хирург принимает решение до вмешательства, а не во время самой процедуры. А еще большинство таких манипуляций становятся малоинвазивными и позволяют избежать обширных хирургических вмешательств. Плюс ко всему, если во время планирования консилиум врачей приходит к мнению, что будет достигнута первичная стабильность имплантата, то ко дню установки будет изготовлена временная коронка. В этом случае в планирование передается в программу моделирования зубов и ко дню установки имплантата на сверхточном фрезере будет изготовлена временная коронка с шахтой для крепления к самому имплантату. Такое решение сокращает не только длительность манипуляции по установке имплантата, но и количество визитов. Мировая статистика не прижившихся имплантатов говорит о 2%. В наших клиниках ВитАрт эта статистика на порядок ниже благодаря тщательному планированию и использованию хирургических шаблонов! А мы используем шаблоны в ежедневной практике, как стандартный протокол, с 2005 года, когда о них мало еще кто слышал России и Москве, в частности. 

Берегите себя и своих близких, выберите для себя лучшее решение! 

Автор статьи: Авшаров А.Е. - заместитель директора клиники.